像打针一样,在体内注入放射性核素药物,药物随血液到达肿瘤病灶表面,随即释放出射线,像核导弹一样对肿瘤细胞进行精准打击……在浙江省肿瘤医院核医学科,75岁的肿瘤患者陈阿姨正在接受治疗,也就几分钟打针的时间,就能治已属晚期且多发处转移的神经内分泌肿瘤。

  在治疗中发挥巨大作用的是放射性核素。陈阿姨是浙江省首例接受镥177Lu氧奥曲肽治疗的患者,作为陈阿姨的主诊医生,浙江省肿瘤医院核医学科专家李林法说:“一提到放射性核素,很多人想到的是辐射安全问题,谈核色变,但其实,随着医学发展,放射性核素治疗等核医学科的检查治疗手段,正成为治疗肿瘤的硬核办法,为我所用。”

  大咖名片

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浙江省肿瘤医院核医学科原主任 核医学专家 李林法

  不同肿瘤,使用不同的“核导弹”治疗

  “老百姓对于放疗,听到比较多,但对于放射性核素治疗并不了解,这种治疗相当于在人体内放置‘核导弹’,对肿瘤进行精准打击。”李林法介绍,放射性核素治疗是利用载体或介入措施,将放射性药物注入体内,根据药物特性,有的放射性药物会聚集在病变组织或癌细胞表面,有的病变组织与癌细胞则能主动摄取放射性药物,此时,放射性核素发射出的射线对病变组织进行密集照射,打击癌细胞,保护正常组织。

  李林法说,在核医学科,目前应用最为广泛的是甲状腺癌术后的碘131治疗。“对于分化型甲状腺癌,外科医生通过手术切除后,为了降低手术后复发风险,我们根据甲状腺癌的风险等级,判断其是否要进行碘131治疗,通常是中高危的甲状腺癌需要接受碘131治疗。” 

  李林法将碘131治疗比作诱捕的过程。“绝大部分的甲状腺癌来源于甲状腺滤泡组织,而甲状腺组织能够摄取碘,是‘贪吃蛇’,我们将普通的碘元素换成有放射性的碘131,口服入体内,碘131在衰变过程中,释放β射线,这种射线射程短,能选择性‘诱捕’甲状腺癌细胞,杀死微小病灶,但不影响周围组织。

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  当下,随着现代医学的发展,对付不同的肿瘤,使用的“核导弹”不同,装载放射性药物的“弹头”也不同。李林法说,化学元素周期表上那些神秘的物质,比如镥177、镭223、钇90等,逐渐为医者所用。以陈阿姨所患的直肠高分化神经内分泌肿瘤为例,发挥治疗作用的就是镥177。“现在,放射性核素治疗除了在甲状腺癌、神经内分泌肿瘤领域发挥作用以外,还在肝、胰腺等实体肿瘤,以及肿瘤骨转移等领域,大显神威。”

  “查癌神器”不是想做就可以做

 如果说放射性核素治疗离正常人生活有点远,那么核医学科另一项工作范畴——核医学检查,很多人都如雷贯耳,名气最大的是正电子发射计算机断层显像(PET-CT)。世界上最早PET-CT出现在上世纪70年代,2000年之后引入国内。

  李林法说,PET-CT将PET与CT融为一体,由PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,而CT提供病灶的精确解剖定位,一次显像可获得全身各方位的断层图像,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点,可了解全身整体状况,达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。李林法打开PET-CT检查系统,屏幕上显示的检查结果好比一个“半透明人”,各部位显示的颜色深浅不一,李林法指着人体中的黑色部位告诉记者,代谢越活跃,颜色越深,几近黑色的部位很有可能就是肿瘤病灶。

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  李林法说,PET-CT的特点是精细扫描、精准定位,主要用于明确肿瘤诊断、判断有无转移、进行临床分期,2021年,浙江将肿瘤全身断层显像(PET-CT)纳入大病保险支付范围,减轻肿瘤患者和家庭负担。

  正因为PET-CT在检查中的突出优势,更是成为很多人心目中的“查癌神器”。“一次定位即可检查全身”、 “提早筛查肿瘤、其他肿瘤筛查都可以省略了……”这些认识误区,使得很多人都要求进行PET-CT检查。“正常健康的人大可不必做这项检查。”李林法说,在肿瘤专科医院,医生都必须遵循相应技术操作规范,并非“想做就能做”。PET-CT有明确的适宜检查人群,只有患癌,或高度疑似患癌,或是有相关家族史的患者,才需要做这项检查。检查需要明确的不是“有没有”,而是“在哪里”、“有多大”、“是否转移”等情况。

  撇开辐射量谈辐射不科学

  李林法谈到,尽管核医学在临床疾病的精准诊疗中发挥着重要作用,但大多数人都会有担忧,比如会不会引起癌症,会不会引起不孕不育,会不会导致身体免疫力下降等等问题,虽然大多数人对于X线、CT基本上都能接受,但对核医学这类不广谱的检查和治疗事物依然保持着“警惕”,甚至“谈核色变”。

  “很多人都怕辐射,但其实,我们生活在宇宙中,人每时每刻都受到各种辐射照射,比如乘飞机、做X光检查、使用手机家电等额外辐射,但日常生活中接收到的放射线辐射对人体并不会造成伤害,大可不必过分担忧。”李林法说。

  记者看到,每一个核医学科的医护人员胸前佩戴着一个红色标记卡,李林法告诉记者,这是个人辐射剂量卡,我们国家对核技术应用上有严格的相关规定,公众人群的辐射暴露量每年不超过1mSv,而从事放射性工作的人员每年不超过20mSv,这意味着医务工作者在远远大于普通人群接受范围时,依然是安全和可控的。

  李林法说:“随着治疗设备和技术手段不断改进,治疗和检查的灵敏度大幅提高,药物剂量以及半衰期释放能量也大幅降低。撇开辐射量谈辐射,这都是不科学的。另外,我们也要做好辐射防护工作,我们医院开设了浙江省最早的辐射防护病房,我们医生要做的是实现患者治疗剂量和效果的最优化。”

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  最让李林法等核医学医务人员欣慰的是,很多患者从辐射防护病房出院后,就意味着开启正常的人生。“在我们医院,甲状腺癌术后的碘131治疗,一年接诊数在1200 例以上。很多女性患者在治疗后半年到一年,就可以正常怀孕。我经常能收到患者的报喜微信,结婚、怀孕、生子,甚至有的患者已生完二孩,都是非常健康的宝宝。”

  作为一个在核医学领域钻研30余年的专家,李林法告诉记者,核医学将是下一个十年的医学蓝海,精准医学的“个性化”和“靶向”契合核医学的未来发展,即便现在核医学人才还存在缺口,国内放射性核素药物的研发创新还有很长一段路要走,但随着国家在这一领域的持续投入,人们健康科普意识的提高,核医学将大有可为。“今年医院也将PET-MR设备引入提上日程,加上PET-CT的新设备引入,临床医生在肿瘤精准诊断将更有底气,今年年底,核医学基础技术研究平台将建成并投入使用,平台规模处于全国其他同类医院的前列。”李林法说。

  大咖辟谣

  1.做了PET-CT肿瘤一定能查出来。

  李林法:这样的认识太过片面,PET-CT是一种先进的影像学检查方法,原理是利用病灶部位葡萄糖代谢旺盛的特点, 最常用的示踪剂是氟代脱氧葡萄糖,但这对于大多数肿瘤管用,但有些也不管用,影像无法实现。所以在做肿瘤检查时,我们要借助多种检查方式,使得早期肿瘤能够被识别出来。

  2.PET-CT精准度高,防癌效果好,体检也安排一个。

  李林法:这种认识存在误区。大家都知道PET-CT是一种高端设备,所以有些年纪很轻的健康人群也要来做个PET-CT,我认为这完全没有必要,另外PET-CT也没有必要作为常规体检项目。这几类人群:肿瘤高危人群,比如有肿瘤家族聚集现象者,肿瘤疑似患者以及肿瘤已确诊人群,他们做PET-CT,还是有价值的。

  3.放射性核素治疗有辐射,尽量不用。

  李林法:我们国家对核技术应用上有严格的相关规定以确保正当应用和安全,核医学科进行诊断与治疗都要用放射性药物,这里面的确都带有一定辐射,但都是在核医学专业医护的指导下进行的,一般都非常安全的。以甲状腺癌术后的碘131治疗为例,女性患者在治疗后半年到一年内,可以正常怀孕生子,所以需要放射性核素治疗时,应考虑利大于弊,而不是因噎废食。

  4. 接受过放射性核素治疗,不用术后随访。

  李林法:这是误区。肿瘤治疗全过程包括“康”这一环节。放射性核素治疗以后,和其他肿瘤治疗的患者一样,要进行定期随访。核医学科也有专门随访门诊,碘131治疗的患者出院后一个月,需要来医院进行一次随访,对用药量进行相关的调整,后续我们会根据实际情况,制定相关的随访计划。总体而言,肿瘤是作为慢性病来进行管理,后期随访非常重要。

  5. 肿瘤晚期才使用放射性核素治疗。

  李林法:放射性核素治疗是肿瘤治疗的重要手段,肿瘤晚期病人也有适合的放射性核素治疗,但并不是说肿瘤晚期病人才使用放射性核素治疗,像甲状腺癌手术后的碘131治疗,很多病人并不是晚期病人,而是根据病情需要,制定治疗计划,最大程度降低复发的概率。

  延伸阅读

  肿瘤核素治疗一览(资料来源于《整合肿瘤学》治疗分册基础卷)

  碘131 治疗分化型甲状腺癌

  碘131—MIBG 治疗嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

  镥177—PSMA 治疗前列腺癌

  镥177—DOTATATE 治疗神经内分泌瘤

  锶Sr89 治疗恶性肿瘤骨转移

  钇90 治疗肝脏恶性肿瘤、非霍奇金淋巴瘤

  镭223 治疗晚期去势抵抗性前列腺癌

  铼188-HEDP 治疗骨转移疼痛 

  铼188-碘化油 治疗肝细胞性肝癌